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Roma, 20 giugno 2008 Prot. GM/2008/339 Prof. Antonio Catricalà Presidente Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato Sen. Renato Schifani Presidente Senato della Repubblica On. Gianfranco Fini Presidente Camera dei Deputati Sen. Antonio Tomassini Presidente Commissione Sanità del Senato On. Giuseppe Palumbo Presidente Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati On. Silvio Berlusconi Presidente Consiglio dei Ministri On. Giulio Tremonti Ministro dell’Economia e delle Finanze On. Renato Brunetta Ministro della Pubblica Amministrazione e Innovazione Sen. Maurizio Sacconi Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali La FIMMG, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, organizzazione sindacale che con circa 30.000 iscritti costituisce il sindacato più rappresentativo dei medici di medicina generale, esprime il proprio dissenso rispetto alle tesi sostenute dal Professore Antonio Catricalà, Presidente dell’Autorità garante della concorrenza e del mercato, nel documento inviato alle Autorità istituzionali “CONSIDERAZIONI E PROPOSTE PER UNA REGOLAZIONE PRECONCORRENZIALE DEI MERCATI A SOSTEGNO DELLA CRESCITA ECONOMICA” dell’11 giugno 2008. La presente nota intende illustrare alla S.V. gli aspetti del su citato documento che costituiscono motivo di profonda divergenza, nell’auspicio che un reciproco atteggiamento di dialogo e conoscenza possa portare ad un utile confronto rispetto al tema in esame. In premessa, appare problematico e non condivisibile l’impianto logico con cui in suddetto documento i temi focali sono stati affrontati, chiaramente distante dai reali meccanismi che governano la organizzazione e gestione della assistenza medica erogata dai medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. A partire dalla considerazione che l’esercizio della tutela della salute dei cittadini, e tra esso l’esercizio della professione di medico di medicina generale o medico di famiglia, (si precisa che il termine “medico di base” risulta obsoleto ed inappropriato), rappresenta un settore professionale in cui la necessità e peculiarità di garantire sempre e comunque obiettivi di tutela della salute dei singoli e della collettività comporta che tale tutela possa realizzarsi non sempre e non necessariamente alla luce del rispetto ad oltranza di logiche di mercato e di libera concorrenza. La sequenza di tragici eventi di questi giorni costituisce la ennesima conferma, infatti, di come la mera applicazione di criteri di concorrenza nel mondo della sanità possa drammaticamente portare a logiche che consentono di privilegiare la quantità a scapito della qualità, ed un esame delle esperienze estere dimostra che i regimi di libera concorrenza hanno avuto effetti dirompenti sul costo complessivo delle spese sanitarie (pubbliche e private) ed un significativo peggioramento in termini di qualità dei risultati ottenuti. Pertanto, la FIMMG ritiene imprescindibile precisare che le dinamiche cui sono soggette le prestazioni di medicina generale non possono essere assimilate a quelle del libero mercato, in quanto deputate a garantire come obiettivo il primo accesso al diritto costituzionale alla tutela della salute, nell’ambito di un Servizio Sanitario Nazionale in cui le prestazioni assistenziali da erogare devono essere programmate, sulla base di un finanziamento necessariamente contingentato, in linea con quanto previsto e garantito dai Livelli Essenziali di Assistenza (DPCM 29 novembre 2001 “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza” e DPCM 23 aprile 2008 “Nuova definizione dei Livelli essenziali di assistenza”). Va inoltre chiarito che il rapporto di lavoro tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali territoriali e Servizio Sanitario Nazionale viene regolamentato tramite un Accordo Collettivo Nazionale (ACN) stipulato con il Governo e le Regioni a cura della Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), che rappresenta la delegazione di parte pubblica per il rinnovo degli accordi riguardanti il personale sanitario a rapporto convenzionale, istituita con la legge 27 dicembre 2002, n. 289 (art. 52, comma 27) che ha modificato l’art. 4 comma 9 della legge 412 del 1991 e di conseguenza l’art 8 del D. Lgs 502/92. Le Regioni hanno il ruolo di terzo pagante e garantiscono un compenso forfetario complessivo strutturato in modo tale che l’entità della retribuzione in larga parte prescinde dal volume quantitativo e qualitativo di prestazioni che al singolo professionista saranno richieste e che dovrà erogare. L’ACN del 2005 introduce la possibilità per le Regioni di indicare per ambiti territoriali dell’assistenza primaria un diverso rapporto medico/popolazione residente. La variabilità di tale rapporto deve essere concordata nell’ambito degli Accordi Regionali e comunque fino ad un aumento massimo del 30%. L’esperienza maturata dal 1978 ad oggi, in costanza sostanziale di sistema del rapporto ottimale e del massimale di scelte, ha mostrato alcune inadeguatezze, che insieme alla parte pubblica si ritiene opportuno superare, ma nel senso opposto a quello proposto nel su citato documento “CONSIDERAZIONI E PROPOSTE PER UNA REGOLAZIONE PRECONCORRENZIALE DEI MERCATI A SOSTEGNO DELLA CRESCITA ECONOMICA”. Nel nostro Paese il cittadino, spesso alla luce di una innegabile “asimmetria informativa” fra chi offre la prestazione e chi ne deve usufruire, può comunque decidere di compiere le scelte riguardanti la tutela della propria salute facendo riferimento ad un rapporto di fiducia, in piena libertà di scelta e revoca, nell’ambito del quale rapporto non occorre un accordo economico (definito a tariffe sociali nell’ambito degli ACN ), ma un accordo che ha come scambio tra parti la garanzia di un rapporto fiduciario nella gestione delle necessità di salute. Pertanto, è certamente necessario e strategico puntare sulla qualificazione dei professionisti e sul loro accreditamento attraverso una rendicontazione dell’assistenza erogata, sia sul piano quantitativo che qualitativo, piuttosto che vincolare la funzione “premiante” alle dinamiche di libero mercato e tanto meno a logiche esclusivamente tutelanti della non restrizione o distorsione della concorrenza. L’applicazione delle raccomandazioni previste nel su citato documento di proposta comporterebbe inevitabilmente una radicale e pericolosa trasformazione di tutto il Servizio Sanitario Nazionale e della medicina generale. Un sistema così orientato renderebbe difficile, se non impossibile, coinvolgere il medico di medicina generale nel perseguimento di obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale, e ciò costituirebbe una non auspicabile inversione di tendenza rispetto all’assetto attuale, e futuro, del ruolo del medico di medicina generale, quando invece ormai da anni i medici di medicina generale chiedono il riconoscimento del proprio operato quali figure chiave della erogazione ma anche gestione della assistenza primaria, e le istituzioni concordano con tale richiesta. Proprio per questo sempre più il medico di medicina generale concordemente viene e verrà coinvolto in una responsabile e competente partecipazione ai momenti decisionali riguardanti le scelte di assistenza primaria nella necessaria fase di programmazione e pianificazione. Va inoltre considerato, rispetto alle conseguenze della eventuale applicazione di quanto previsto nel documento, che la prevedibile redistribuzione, e potenziale riduzione, del numero di pazienti per medico di medicina generale, andrebbe in senso opposto rispetto a quanto a riguardo suggerito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che dichiara nei propri documenti che un medico di medicina generale per garantire un buon livello di sicurezza, efficacia ed efficienza deve avere un elenco di assistiti tale da dover diagnosticare e curare con sufficiente frequenza un numero minimo di patologie: l’ente internazionale fissa in 2000 il numero di assistiti che garantirebbe al medico un discreto standard diagnostico e terapeutico. Le argomentazioni sopra esposte, sia pure accennate, permettono pertanto di evidenziare che per la medicina generale sussistono “le esigenze di tutela di interessi generali che impongono la necessità di particolari requisiti di ordine morale e/o tecnico”, vista la rilevanza costituzionale degli interessi pubblici da tutelare e garantire. Sarà cura della FIMMG produrre la documentazione necessaria a supportare le considerazioni addotte alla base dell’espresso dissenso con il parere dell’Autorità garante della concorrenza e del mercato; con la presente si ritiene peraltro necessario ed improcrastinabile chiedere alla S.V. di voler prevedere, con cortese urgenza, un incontro, in modo che un confronto diretto possa consentire i chiarimenti necessari nell’interesse primario dei cittadini. In attesa di cortese riscontro si inviano distinti saluti. Giacomo Milillo --------------------------------------------------------------------------------