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Ecco gli interventi alla camera per la discussione dell’articolo 1 da notare la frase di presentazione Barani “Quindi, con queste riorganizzazioni noi crediamo di aver portato avanti una rivoluzione copernicana nella sanità, nel senso che non vi è più un rapporto paziente-medico, ma un rapporto paziente-stutture multidisciplinari, aggregazioni” che pone la parola Fine sul rapporto medico paziente spostando la scelta del medico non piu’ ad personam ma vs. struttura. ------------------------------------------------------------------------- (Discussione sulle linee generali - A.C. 5440-A) PRESIDENTE. Dichiaro aperta la discussione sulle linee generali. Avverto che i presidenti dei gruppi parlamentari Unione di Centro per il Terzo Polo, Partito Democratico e Lega Nord Padania ne hanno chiesto l'ampliamento senza limitazioni nelle iscrizioni a parlare, ai sensi dell'articolo 83, comma 2, del Regolamento. Avverto, altresì, che la XII Commissione (Affari sociali) si intende autorizzata a riferire oralmente. Il relatore, onorevole Barani, ha facoltà di svolgere la relazione. LUCIO BARANI, (PdL,) Relatore. Signor Presidente, signor Ministro, preannunzio fin d'ora che chiederò alla Presidenza, alla fine del mio intervento, l'autorizzazione a consegnare la mia relazione scritta; svolgerò ora una breve sintesi del lavoro duro e nobile che la Commissione affari sociali, presieduta dal presidente Palumbo, che ringrazio, dal 19 settembre ha avuto modo di svolgere discutendo e approvando proposte emendative (circa un centinaio, delle oltre 900 proposte, tra emendamenti e subemendamenti, che abbiamo dovuto vagliare con la collega Livia Turco). Vorrei pubblicamente ringraziare il Ministro, che è sempre stato vicino ai due relatori e si è sempre confrontato con noi e con i colleghi della Commissione. Era già un buon testo quello del decreto-legge, ma quello in esame è venuto un testo veramente importante, per elevare la qualità di vita e per il raggiungimento degli obiettivi dei livelli essenziali di assistenza. Entrando nel merito di questi sedici articoli, si è partiti dalla riorganizzazione delle cure primarie per le quali, con il Ministro, noi relatori siamo arrivati a presentare un emendamento, interamente sostitutivo, avente ad oggetto la riorganizzazione di alcuni fondamentali aspetti del Servizio sanitario nazionale. Si tratta di un profondo ridimensionamento dell'offerta assistenziale di tipo ospedaliero e più in generale, a causa della contrazione delle risorse destinate al sistema sanitario nazionale, abbiamo fatto in modo che vi fosse una riorganizzazione di quelle che sono le cure primarie, l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria, promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare, con i servizi ospedalieri e prevedendo forme di organizzazione monoprofessionali, la rete anche dei pediatri a livello territoriale, o multiprofessionali, ovviamente degli specialisti, del personale dipendente del Servizio sanitario e del personale che ha dei rapporti con il Servizio sanitario, come la guardia medica, e, ovviamente, oltre i pediatri di libera scelta anche i medici di medicina generale. Abbiamo anche cercato di trovare una soluzione dei medici in formazione, che abbiamo trovato. Quindi, con queste riorganizzazioni noi crediamo di aver portato avanti una rivoluzione copernicana nella sanità, nel senso che non vi è più un rapporto paziente-medico, ma un rapporto paziente-stutture multidisciplinari, aggregazioni. Si tratta di strutture di aggregazione dove si possono trovare risposte in ogni momento (diurno, festivo e prefestivo) e fare da filtro ai pronto soccorso e agli intasamenti degli ospedali. Con l'articolo 2 abbiamo definito finalmente, non più con proroghe, la libera professione intramoenia attraverso modifiche alla legge n. 120 del 2007, ossia la legge del Ministro Bindi che ho avuto l'onore di avere come correlatrice e con la quale abbiamo finalmente definito... GIUSEPPE PALUMBO. Livia Turco, non Bindi! LUCIO BARANI. Turco, scusate! È un lapsus freudiano questo, perché la riforma Bindi era quella antecedente, quella del decreto legislativo n. 502 che poi abbiamo modificato in un altro articolo. Grazie, presidente Palumbo, di questa correzione in corso d'opera. Abbiamo definito bene l'intramoenia per arrivare poi all'articolo 3, che è veramente un articolo rivoluzionario per i medici. È un secolo che la aspettano, ed è arrivata. Mi riferisco alla depenalizzazione della colpa lieve. Non vi saranno più intasamenti processuali nei confronti dei medici per colpa lieve, anche se nell'articolo è tutelato il risarcimento del danno al cittadino. Non abbiamo perduto di vista il risarcimento, anzi il giudice dovrà tener presente, ai fini della quantificazione del danno, se il medico ha seguito le buone pratiche e quelle che sono le linee guida scientifiche internazionali. Il medico, in questo modo, non avrà più il pensiero della «medicina difensiva» che costa ai cittadini oltre dieci miliardi di euro l'anno. Pertanto, quando seguirà le buone pratiche e le linee guida, non dovrà più rispondere per colpa lieve, ma solo per colpa grave o dolo, come del resto quasi tutti i cittadini. Dico «quasi» tutti cittadini perché c'è una categoria di cittadini che non paga mai, ossia i giudici, anche se sbagliano e sbagliano frequentemente. INTERVENTO DI LIVIA TURCO PD: -L'articolo 1 parla di riordino dell'assistenza territoriale e della mobilità del personale delle aziende sanitarie, demanda alle regioni, sulla base di chiari principi, il compito di organizzare il sistema delle cure primarie. I principi sono l'integrazione tra servizi sociali e sanitari - compresi quelli ospedalieri - il team multiprofessionale per realizzare il dialogo ed il lavoro comune tra le diverse professionalità al fine di garantire la continuità assistenziale e la presa in carico del paziente nella sua globalità, avendo come oggetto e come fine la persona, e non solo un corpo malato. L'integrazione dei servizi e la collaborazione tra professionalità è cruciale per migliorare la qualità dell'assistenza e per prendere in carico quei nuovi bisogni di salute come la cronicità, la lunga convivenza con la malattia e la promozione di stili di vita salutari. A ciò servono le aggregazioni funzionali territoriali, che prevedono forme organizzative monoprofessionali, che hanno il compito di condividere in forma strutturata obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida e insieme le forme organizzative multiprofessionali denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici delle altre professioni convenzionate con il sistema sanitario, gli infermieri, le professionalità ostetriche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. In particolare, le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie, privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumenti di base e aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi, con idonea turnazione, che operano in collegamento telematico con le strutture ospedaliere. Quando sarà realizzato tutto ciò, la sanità avrà davvero un altro volto e sarà davvero la sanità più amica dei cittadini. È dunque fondamentale il coinvolgimento dei professionisti e la loro valorizzazione, a partire dai medici di famiglia e dal personale convenzionato, così come proposto nei commi 2 e 3 dell'articolo 1. Non a caso, il primo comma prevede che le unità complesse di cure primarie e le aggregazioni funzionali e territoriali eroghino l'assistenza primaria attraverso il personale convenzionato e il comma 3 individua il personale convenzionato nei medici di medicina generale, nei pediatri di libera scelta e negli specialisti ambulatoriali. Per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale. Si tratta, anche qui, di una misura importante, che pone fine alla frammentazione delle categorie e figure di medici di medicina generale e ne qualifica la professionalità nell'ambito della nuova assistenza territoriale. Questo è l'onore e la responsabilità per i medici di famiglia e i pediatri che loro stessi hanno auspicato, dimostrando - credo vada loro riconosciuto - lungimiranza, perché una professione cresce quando è a servizio del miglioramento complessivo dell'assetto assistenziale, e dunque quando contribuisce a realizzare un miglioramento nella qualità e nella sicurezza delle cure dei cittadini. In questo caso, la professionalità dei medici di medicina generale e la loro disponibilità ad innovare l'esercizio della professione attraverso l'associazionismo e il team multidisciplinare è dirimente per adeguare il nostro sistema sanitario all'impellente bisogno di salute che è, come dicevo prima, la cronicità e la lunga convivenza con la malattia: coglierla, da parte loro, da parte dei professionisti interessati, e decidere di praticare questa innovazione è il modo migliore per onorare se stessi e per far accrescere il prestigio della loro professionalità. Credo che sia importante, dunque, la riformulazione di questo articolo e credo che quanto qui previsto prefiguri un cambiamento significativo del nostro assetto sanitario e del nostro sistema delle cure. A maggior ragione questo cambiamento, così come l'insieme del provvedimento, solleciterà da parte del Governo - il Ministro lo ha già fatto, ma ci sembra giusto qui ribadirlo - una attenzione molto particolare alle risorse che sono destinate al Servizio sanitario nazionale, perché l'insieme di questo provvedimento, in particolare l'articolo 1, rende cruciale proprio il nodo delle risorse. Da questo punto di vista, non possiamo non esprimere, come abbiamo fatto in tutto il corso del dibattito parlamentare, una preoccupazione, per il rapporto tra i contenuti di questo provvedimento - in particolare di questo articolo 1, così cruciale per l'ammodernamento del Sistema sanitario - e le risorse che sono messe a disposizione. --------- INTERVENTO PAOLA BINETTI UdC Omissis….. ……………In secondo luogo, la nuova forma assunta dall'articolo 1 ci sembra ampiamente migliorativa rispetto alla precedente, per una serie di ragioni che possono essere così sintetizzate: il recupero della dimensione sociale dell'assistenza, gravemente penalizzata dai Governi precedenti, che avevano praticamente azzerato le risorse a disposizione delle politiche sociali e che, invece, qui vengono recuperate, sia pure nell'interfaccia sociosanitaria. Non è tutto, ma è certamente molto. Di fatto, il decreto recita: «Le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare, e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini (...).In particolare, le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere». Sembra quasi una favola, un'utopia, potrebbe sembrare un sogno, lo recepiamo come una speranza e come una promessa che questo punto possa di fatto, nel tempo, tradursi davvero in realtà. Altro punto interessante di questo primo articolo è la valorizzazione del medico di famiglia all'interno di un grande progetto che fa della medicina territoriale il nuovo asse di sviluppo dell'intero sistema sanitario nazionale, ponendolo sullo stesso piano, per dignità, competenza specifica e modello di funzionamento, della medicina ospedaliera. Potremmo dire che cessa una sorta di posizione di subalternità. Organizzazioni distrettuali e dipartimento ospedaliero debbono avere analogie specifiche nella filosofia che li ispira, nonostante le ovvie specifiche differenze. Alla base di entrambi i soggetti si deve realizzare una sinergia virtuosa, in cui le diverse competenze si integrano e favoriscono il recupero di quel fattore umano che ha sempre fatto da filo conduttore nella storia delle discipline biomediche, ma non sempre è stato adeguatamente valorizzato sul piano organizzativo. INTERVENTO ANNA MARGHRITA MIOTTO PD Si tratta, quindi, di un provvedimento importante. Se dovessi riassumerlo con poche proposizioni i titoli di questo decreto-legge, secondo me, sarebbero questi: innova nelle cure primarie, esce dall'opacità dell'intramoenia, cerca di affrontare il tema della medicina difensiva, introduce il governo clinico con il collegio di direzione, porta il merito nella dirigenza sanitaria, affronta il tema dell'adeguamento dei livelli essenziali di assistenza, interviene sugli stili di vita - con le norme sul tabacco, sull'alcol, sui giochi d'azzardo, sullo sport, sull'alimentazione e sulla sicurezza alimentare -, cerca di innovare e di moralizzare il settore dei farmaci con la sperimentazione, i comitati etici, nonché con alcune importanti innovazioni che, per il momento, hanno trovato uno stop. Questi sono gli otto capitoli del decreto-legge in oggetto. Vi sono delle difficoltà importanti che abbiamo trovato e che cito perché sono ancora presenti. Si tratta di una materia concorrente e quindi, nel rapporto con le regioni, la criticità è ancora presente, signor Ministro. La seconda grande difficoltà riguarda il fatto che si tratta di un provvedimento di isorisorse e, quindi, è chiaro che definiamo così anche il profilo, l'ambito, dell'intervento riformatore all'interno di questo vincolo di natura economico-finanziaria molto pesante. Potrebbe, questo provvedimento, essere quindi definito come come una manutenzione importante del sistema, da un lato (cure primarie, intramoenia, governance, riordino degli enti), ma anche con importanti novità, alcune immediate (rischio clinico, stili di vita, farmaci), altre leggermente deferite, entro pochi mesi (nuovi LEA e, in parte, l'assistenza territoriale). Quindi, un provvedimento, come dire, anche ad efficacia differita in parte, destinato sicuramente a ridisegnare il nostro sistema sanitario secondo però i principi contenuti nella Costituzione. Il gruppo del Partito Democratico ha dato fin da subito un contributo con gli emendamenti presentati per migliorare il testo. Li cito rapidamente. Volevamo trovare un punto di incontro più ragionevole nello scontro che si è creato ad agosto tra Governo e regioni. Quindi, ci rendiamo conto che abbiamo presentato un emendamento sulle cure primarie che certamente ha scontentato i medici di medicina generale, ma era la condizione necessaria e indispensabile affinché i relatori potessero riformulare un nuovo testo, che io penso sia di comune soddisfazione. Lo ha ottimamente descritto l'onorevole Livia Turco e non mi soffermo. INTERVENTOANTONIO PALAGIANO IDV ----venendo agli articoli, non voglio fare una disamina, come ha fatto l'onorevole Laura Molteni che mi preceduto, su tutti gli argomenti. Vorrei soltanto esaminare quelli che hanno avuto una maggiore criticità e che mi hanno soddisfatto un po' meno. Il primo sicuramente è quello relativo alla presenza dei poliambulatori h24, che possono essere visti favorevolmente dai cittadini perché - ci mancherebbe altro - se vi è un ambulatorio in cui si può essere curati per tutta la giornata, anche il sabato e la domenica, ben venga. Ovviamente, ciò deve essere fatto entro i limiti delle disponibilità delle singole regioni e poiché il testo recita che i poliambulatori devono essere dotati di strumentazioni di base ed essere in collegamento telematico, immagino che debbano garantire servizi essenziali, come la spirometria, l'elettrocardiogramma e l'ecografia. Insomma, dovrebbero un po' sostituire i pronto soccorso, decongestionare cioè i nostri pronto soccorso perché il cittadino - quando ha un lieve malore - non dovrebbe andare direttamente in ospedale. Questo immagino che sia lo spirito della disciplina, ma poi ho pensato che già esistono delle case della salute, per esempio in Toscana e in altre parti d'Italia, e pertanto non c'era bisogno del decreto-legge «Balduzzi» per attivare queste realtà che, laddove possono essere attivate, sono già state previste dalle regioni. Cosa accadrà? Accadrà che le regioni meno virtuose, o quelle che avranno dei piani di rientro, potranno destinare pochi soldi per attrezzare dei poliambulatori, che sulla carta vanno benissimo, ma che, di fatto, avranno delle difficoltà a sorgere e quindi a garantire l'assistenza al cittadino nelle ore diurne ed in quelle notturne. Sicuramente, il discorso dell'implementazione della medicina territoriale era auspicabile anche per decongestionare gli ospedali in assoluto e anche in previsione dei tagli di posti letto che, attraverso la spending review, devono essere effettuati entro il mese di novembre di quest'anno: si tratta del 3,7 per mille - ricordo che l'Europa ha una media del 5, 5 per mille - e quindi siamo ben al di sotto della media europea. Ricordo il pronto soccorso del Cardarelli: c'è una media di circa 200 persone che restano lì, in quel salone di attesa, sulla barella e, per togliere la gente dalla barella, ci sono due possibilità: o si fa un filtro territoriale come si deve, o si aumentano i posti letto. Noi, invece, facciamo un filtro quasi facoltativo e abbiamo un numero di posti letto che scende. Quindi, credo che questo non risolverà il problema, ma è auspicio degli italiani quello di poter essere assistiti h24, come prevede il suo decreto-legge.